50 lub 90-<br><br>1. Imię:<br><br>2. Nazwisko:<br><br><br>3. Adres korespondencyjny<br>Miasto:<br><br><br>Kod pocztowy<br><br>U lica :<br><br><br>Nr domu: Nr mieszkania:<br>4. Adres e-mail:<br><br><br>nie posiadam<br><br>5. Imię i nazwisko do umieszczenia na karcie<br>(do 19 znaków razem ze spacjami)<br><br><br>6. Numer telefonu kontaktowego poza<br> komórkowym: ( )<br><br> 7. Data urodzenia: 19 / /<br>rok / m-c / dzień<br>8. Płeć: K M<br><br>9. Telefon, który Pani/Pan użytkuje to:<br><br>a) telefon prywatny: b) telefon służbowy* :<br><br> 10. Telefon zarejestrowany jest na (dotyczy jedynie telefonów służbowych) :<br><br>Nazwa firmy:<br><br><br><br>Miasto:<br><br><br><br><br>Kod pocztowy<br><br>Ulica:<br><br><br><br>Nr domu: Nr mieszkania:<br><br><br><br><br><br>*) Oświadczam, że jestem upoważniony przez Abonenta do zgłoszenia udziału w programie Idea