urodzenia......................... Adres zamieszkania.......................................................numer ewidencyjny.................... PESEL.................. Aktualne zatrudnienie (nazwa pracodawcy, adres, numer identyfikacyjny REGON.*.................. emeryt-rencista-bezrobotny*<br>Miejsce zatrudnienia, w którym wystąpiło zagrożenie będące powodem zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej (pełna nazwa pracodawcy-zaktadu pracy, adres, numer identyfikacyjny REGON)<br>Stanowisko i rodzaj pracy<br>.........................................................................................................................., <br>Pełna nazwa choroby zawodowej, której dotyczy zgłoszenie .................................................................,<br>Pozycja w wykazie chorób zawodowych ................................................................................................. <br>Rodzaj narażenia zawodowego, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej<br>..........................................................................................................................,<br>Okres narażenia zawodowego na czynniki, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej<br>&#133;&#133;&#133;&#133;&#133;&#133;&#133;&#133;&#133;&#133;&#133;&#133;&#133;&#133;&#133;&#133;&#133;&#133;&#133;.........................................&#133;&#133;&#133;&#133;&#133;..<br>Uzasadnienie podejrzenia