dnia 1 sierpnia 2002 r.&lt;/&gt;<br>WZÓR<br>Pieczęć zgłaszającego <br>Podejrzenie choroby zawodowej<br>Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny*<br>Okręgowy Inspektor Pracy* w................................................................<br>Zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej<br>Imię i nazwisko ......................................................... data urodzenia......................... Adres zamieszkania.......................................................numer ewidencyjny.................... PESEL.................. Aktualne zatrudnienie (nazwa pracodawcy, adres, numer identyfikacyjny REGON.*.................. emeryt-rencista-bezrobotny*<br>Miejsce zatrudnienia, w którym wystąpiło zagrożenie będące powodem zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej (pełna nazwa pracodawcy-zaktadu pracy, adres, numer identyfikacyjny REGON)<br>Stanowisko i rodzaj pracy<br>.........................................................................................................................., <br>Pełna nazwa choroby zawodowej, której dotyczy zgłoszenie .................................................................,<br>Pozycja w wykazie chorób zawodowych ................................................................................................. <br>Rodzaj narażenia zawodowego, które wskazuje się jako przyczynę choroby zawodowej<br>..........................................................................................................................,<br>Okres narażenia zawodowego na czynniki, które wskazuje się jako przyczynę choroby